Morire in età fertile

La misura

Che cosa è stato contato, e perché 15-44

I dati sono i decessi registrati in Italia per anno, sesso, classe di età quinquennale e causa, così come l'ISTAT li trasmette all'Organizzazione mondiale della sanità, con le popolazioni corrispondenti come denominatore. La serie copre il 1968-2002 senza interruzioni: dieci anni pieni prima della legge e ventiquattro dopo.

Le classi di età sono quinquennali, quindi 13-45 non è una fascia estraibile: la più vicina è 15-44, che è anche la definizione internazionale di età fertile. Le due classi ai margini sono riportate a parte più sotto e non cambiano nulla: nel 1978 il tasso a 10-14 anni era 23,2 per 100.000 e a 45-49 era 231,7, entrambi già in calo da anni.

Il test

Il 1978 non è un punto di rottura

Se una legge del maggio 1978 avesse tolto una causa di morte rilevante, la si vedrebbe come uno scalino fra il 1978 e il 1980, quando i servizi entrano a regime. La variazione annua del tasso femminile 15-44 in quegli anni è invece dentro il rumore del decennio precedente:

Il tasso femminile scende in media del 3,2% l'anno fra il 1968 e il 1977. Nel 1978 scende del 4,3%, nel 1979 del 2,8%, nel 1980 risale del 4,5%. Nessuno di questi movimenti esce dalla variabilità già osservata prima (fra +0,2% e meno 7,4%).

Red-team

Le tre obiezioni serie, e quanto reggono

1. Prima del 1978 le morti da aborto erano nascoste

Vera, e documentata: l'aborto era reato, e l'Istituto superiore di sanità osserva che l'abortività spontanea notificata si dimezzò subito dopo la legalizzazione, segno che molte interruzioni clandestine venivano registrate come spontanee. Ma questo riguarda i ricoveri, non altera il tetto: la voce ISTAT usata qui (codici 640-645 dell'ICD-8) comprende l'aborto illegale, quello spontaneo e quello non specificato, quindi cattura anche il mascheramento più comune. Perché le stime da migliaia di morti reggessero servirebbe che decine di migliaia di decessi fossero stati attribuiti a cause del tutto estranee, in un totale che era di 8.700-10.700 morti femminili l'anno.

Il serbatoio dove sarebbero potuti finire, le cause mal definite, non si comporta come dovrebbe: erano 143 nel 1975 e 137 nel 1978, e restano fra 100 e 160 per tutti gli anni Novanta. Nessun bacino che si svuota dopo la legge.

2. Nel 1979 cambia la classificazione

Vera. L'Italia passa dall'ICD-8 all'ICD-9, e nell'ICD-9 la voce aborto include anche le gravidanze extrauterine, che prima stavano altrove. Il confronto sui totali materni resta valido perché entrambe le revisioni coprono l'intero blocco ostetrico; il salto 1978-1979 nella sola riga aborto (da 5 a 11) è in buona parte questo cambio di regola, non un peggioramento.

3. La legge è del maggio 1978, l'effetto arriva dopo

Corretto, ed è il motivo per cui il test guarda al 1979-1982, quando i servizi sono a regime e le interruzioni legali toccano il massimo storico. Anche lì la serie non ha scalini.

Contesto

Che cosa la legge ha cambiato davvero

Non la mortalità complessiva delle donne in età fertile, che stava già scendendo per ragioni più grandi: antibiotici, trasfusioni, ospedalizzazione del parto, meno gravidanze per donna, contraccezione legale dal 1971. Quello che si vede nei dati è lo spostamento del fenomeno abortivo dalla clandestinità al servizio sanitario:

• Le stime dell'aborto volontario prima della legge variavano fra 220.000 e 600.000 casi l'anno; la più solida, ricostruita a posteriori dall'ISS, è di circa 350.000.
• Le interruzioni legali toccano il massimo nel 1982: 234.801, pari a 17,2 ogni 1.000 donne di 15-49 anni.
• Gli aborti clandestini residui, stimati con tre modelli indipendenti che concordano, scendono da 100.000 nel 1983 a 21.100 nel 2000.
• Nel 2023 le interruzioni notificate sono 65.746, un tasso ridotto di due terzi rispetto al picco del 1983.

Le due cifre, 350.000 prima della legge e 335.000 nel 1982, cadono a meno del 5% l'una dall'altra, e la seconda contiene un conteggio vero: le IVG notificate. Per dare una scala: 350.000 interruzioni su 842.745 nati vivi nel 1975 significano 415 ogni 1.000 nascite, quasi il 30% delle gravidanze note.

L'obiezione dei primi anni

Se prima della legge le interruzioni erano 350.000 l'anno, perché nel 1979, primo anno pieno, se ne registrano solo 187.568? La risposta dell'ISS è che l'emersione fu graduale, via via che i servizi si attivavano, con i ritardi maggiori nel Meridione. Messa in tabella, la ricostruzione ha questa forma:

Fino al 1983 quello che cresce non è il fenomeno, è la quota che passa dal servizio sanitario: il totale resta piatto intorno a 335.000. Dal 1983 in poi scende il totale, del 53% in diciassette anni, e sale ancora la quota legale. Due movimenti diversi che una lettura superficiale della sola colonna "IVG legali" confonde in uno solo.

Tre riscontri indipendenti sostengono la lettura per emersione. Primo, la geografia: nel 1983 circa il 70% del clandestino residuo stimato stava nel Meridione, dove i servizi partirono per ultimi. Secondo, l'indagine sulla fecondità del 1979 trovava esperienza abortiva pregressa nelle coniugate al 13,4% nel Sud contro il 2,1% nel Nord-Est: il Sud aveva più aborti dietro le spalle e meno IVG legali davanti, che è esattamente la firma della clandestinità persistente. Terzo, nel 1986 si stimava che nelle aree meno servite fino a metà degli interventi avvenisse ancora fuori dalla rete legale.

Sul versante della mortalità, il rapporto di mortalità materna italiano passa da 133 per 100.000 nati vivi nel 1955 a 64,3 nel 1968, 17,1 nel 1978 e 3,2 nel 2002. È una curva che scende con la stessa forma per mezzo secolo, attraversando il 1978 senza accorgersene.

Le condizioni

Che cosa è documentato dell'aborto clandestino, e con quale forza

La frase ricorrente, "lo facevano lo stesso ma in condizioni terribili", contiene due affermazioni che vanno pesate separatamente: quante donne morivano, e quanto era pericoloso per ciascuna. La prima non regge nei numeri di massa che circolavano. La seconda sì, ed è la parte con le prove migliori.

Il rischio per singolo intervento

È qui che la differenza è enorme, e si misura. Fra il 1968 e il 1972 l'Italia registrava in media 44 morti l'anno per aborto di ogni tipo. Rapportate alla stima ISS di circa 350.000 interruzioni volontarie l'anno prima della legalizzazione, sono circa 13 morti ogni 100.000 interventi, che diventano 25-40 se si applica un fattore di sottoregistrazione plausibile di 2 o 3 volte. L'aborto legale, negli stessi anni in cui lo si è potuto misurare, sta sotto 1 morte ogni 100.000 interventi: negli Stati Uniti la letalità passa da 4,1 per 100.000 nel 1972 a 0,4 nel 1987.

I danni che non uccidono, che erano il grosso

La conseguenza tipica dell'aborto non sicuro non è la morte, è il danno: aborto incompleto, emorragia, infezione fino alla sepsi, perforazione dell'utero, lesioni di vagina e intestino da oggetti introdotti, sterilità successiva. L'OMS oggi stima 7 milioni di ricoveri l'anno per queste complicanze nei soli paesi a basso reddito. Il rapporto fra donne danneggiate e donne morte è di due ordini di grandezza, ed è questo che rende ingannevole discutere solo di morti.

Per l'Italia esiste una traccia statistica di quel sommerso: le notifiche obbligatorie di aborto spontaneo. L'ISS scrive che l'abortività spontanea notificata si dimezzò subito dopo la legalizzazione, e legge quell'eccesso precedente come ricoveri dichiarati spontanei ma dovuti a complicanze di interruzioni clandestine, cioè al reato che non si poteva dichiarare.

La fonte primaria dietro quella frase è verificabile e regge. Osborn, Cattaruzza e Spinelli ricostruiscono l'andamento del rischio di aborto spontaneo in Italia dal 1974 al 1995, quindi a cavallo della legge, usando i registri nazionali italiani delle nascite e degli aborti, e riportano un calo drastico del rischio dopo il 1978. La loro spiegazione è la stessa dell'ISS: molti aborti indotti praticati prima del 1978 venivano registrati come spontanei.

Lo stesso gruppo, in un lavoro del 1986 sui primi anni di applicazione della legge, aggiunge due cose che contano qui: fra gli aborti legali le complicanze sono rare e non si registrano decessi, e nelle aree meno servite del paese si stimava che fino a metà degli interventi avvenisse ancora fuori dalla rete legale. La clandestinità, cioè, non finisce nel 1978: si riduce, e continua a produrre danni dove i servizi mancano.

Le cifre del calo, riprese dalla letteratura che lavora sul database ISTAT, sono queste. La terza colonna le rapporta ai nati vivi dello stesso anno, che è l'unico modo per confrontarle mentre la natalità crollava.

Meno 56% fra il 1974 e il 1980 in valore assoluto, e il rapporto sui nati vivi passa da 14,3 a 8,6 in tre anni. Prendendo il livello del 1980 come riferimento, l'eccesso del 1977 vale circa 42.000 ricoveri l'anno; prendendo il livello di oggi, più prudente, circa 28.000. Sono ricoveri, non morti: è l'ordine di grandezza del danno non letale che la clandestinità produceva ogni anno.

Quanto è, in proporzione? Dipende da quale stima di aborti clandestini si mette al denominatore, e le stime dell'epoca sono larghe. La griglia completa:

Il valore centrale, con la stima ISS al denominatore e l'eccesso prudente al numeratore, è circa una donna su dodici che finiva in ospedale. Una su cinque è l'angolo più pessimistico della griglia, non la stima. E "finire in ospedale" comprende sia il semplice completamento di un aborto incompleto sia la sepsi o la perforazione: la ripartizione per gravità, nei dati di allora, non esiste. Sul lato opposto, chi non ci andava per paura della denuncia non compare in nessuna riga.

Rapportato ai decessi: con 44 morti registrate l'anno per aborto, si ha circa una morte ogni 600-950 ricoveri in eccesso. È il tipico rapporto fra danno e morte, ed è la ragione per cui discutere solo di morti misura la parte più piccola del fenomeno.

I metodi

Sonde e cateteri introdotti senza asepsi, ferri da maglia e stecche di ombrello, speculum artigianali, iniezioni di soluzioni saponose o disinfettanti, decotti, bagni bollenti, salti da altezze. Chi poteva permetterselo andava dal medico compiacente o all'estero, dove dal 1972 circolava il metodo Karman ad aspirazione; chi non poteva si rivolgeva alla mammana. Questa parte è storiografia costruita su cronaca, atti giudiziari e testimonianze, non su un registro clinico: documenta bene la pratica, non permette di contarla.

Due casi naturali, dove il regime legale cambia da solo

• Stati Uniti. Morti registrate per aborto indotto: 99 nel 1965, 39 nel 1972 (ultimo anno prima di Roe), 19 nel 1973, poi cifre a una cifra o zero. Anche qui decine di morti l'anno, non migliaia, e un crollo netto alla legalizzazione.
• Romania. Il decreto 770 del 1966 vieta aborto e contraccezione: mentre in tutta Europa la mortalità materna crolla, in Romania sale, fino a 169 morti per 100.000 nati vivi nel 1989. Abrogato il decreto, l'anno dopo scende a 83. È la dimostrazione più netta che il regime legale sposta davvero la mortalità, quando il divieto è rigido e l'assistenza povera.

L'Italia del 1978 non era la Romania del 1966: aveva ospedali, antibiotici e una mortalità materna già scesa a 17 per 100.000 nati vivi. È per questo che la stessa legalizzazione, qui, non produce lo scalino che si vede altrove: il margine da recuperare era già stato consumato.

Serie completa

I numeri, anno per anno

Tassi femminili per 100.000 donne della stessa età. Le due classi che sconfinano oltre 15-44 sono in grigio: si comportano come tutte le altre.

Limiti

Che cosa questa ricerca non può dire

• Non è un controfattuale. Dalla serie si esclude un effetto di massa, dell'ordine delle migliaia di vite l'anno; un effetto di poche decine o centinaia sarebbe invisibile dentro una mortalità che scendeva già per altre ragioni.
• La fonte è il database di mortalità dell'OMS, che riceve i dati dall'ISTAT. Il portale seriestoriche.istat.it è risultato in errore durante la ricerca, quindi il riscontro diretto sugli annuari ISTAT non è stato fatto. Il valore ISS di 133 per 100.000 nel 1955 e di 3 nel 1998-2003 combacia con questa serie, il che è una verifica indipendente parziale.
• La classe 13-45 richiesta non esiste nei dati: si usa 15-44, con 10-14 e 45-49 riportate a parte.
• La sottoregistrazione delle morti da aborto prima del 1978 è certa nell'esistenza e ignota nell'entità. Il ragionamento qui non nega la sottostima: fissa il tetto che nessuna sottostima può superare.